Évaluation des besoins du patient et la personnalisation des soins infirmiers

Nom du patient

Date de naissance

Numéro de dossier médical

Informations personnelles

Adresse

Numéro de téléphone

Personne à contacter en cas d'urgence

État de santé actuel

Description des symptômes ou des affections

Traitements médicaux en cours

Allergies connues

Antécédents médicaux

Maladies chroniques

Hospitalisations précédentes

Chirurgies

Besoins spécifiques du patient

Sélectionner un ou plusieurs

Aide à la mobilité

Assistance pour l'hygiène personnelle

Besoins en matière d'alimentation et de nutrition

Administration de médicaments

Soins de plaies ou de pansements

Suivi des signes vitaux

Préférences personnelles

Préférences alimentaires

Préférences culturelles ou religieuses

Activités préférées ou hobbies

Préférences en matière d'accompagnement médical

Autres informations pertinentes

En remplissant ce formulaire, vous nous aidez à mieux comprendre vos besoins individuels et à adapter les soins infirmiers de manière personnalisée. Vos réponses resteront confidentielles et seront utilisées uniquement dans le cadre de votre plan de soins.